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1. 基本资料

投保人姓名： (中文) 出生日期：

(英文) 性别：

通讯地址：

联络电话：

于卫生局注册之准照编号： (请提供准照副本) 首次注册日期：

医疗

专业：

中医生/师  针灸师/按摩师/嵴医  药剂师/中药师/药房技术助理  护士

牙科医师  医务化验师/放射师  物理/职业/语言/心理治疗师  其他： ________________

不施行手术的医生， 是否属下列专业：  牙科医生

心脏科  神经科  胃肠科  麻醉科  儿科

急症医学科  眼科  放射治疗科  放射及影像学科  核医学科