某保险公司高端医疗保险专用申请书（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2026-05-26
保险合同编号： 签发保单机构
申请书填写须知：
1)请使用黑色、蓝色钢笔或签字笔在本次申请的项目前打“√”，使用正楷清晰、完整的填写您所申请的内容。申请内容不得涂改。
2)为维护您的权益，请勿在未经您填写的申请书上签名。签名前请再次核对新填写的内容。所有保险责任以合同所载为准，除由本公司经正式程序修改或批注之内容外，其他任何人的口头及书面陈述、报告或合约，本公司无需负责。
3)申请人签名须为客户本人亲笔签名，并与原留存于本公司的签名样本一致。未成年被保险人须由其法定监护人代为签署。
4)在填写客户资料时，涉及以下内容的请使用相应的数字代码表示。
证件类型： 1-身份证 2-军官证 3-护照 4-港澳居民来往内地通行证 5-台湾居民来往大陆通行证 6-港澳居民居住证 7-台湾居民居住证 8-外国人永久居留身份证
0-其他（请在下表相应栏位补充完整）
原投保产品： ○ ○
□ 保险产品申请(300)
本人申请投保以下产品的保障计划： （以下请勿重复选择）
○ XX保险(2022) ○ XX保险(2022)
○ XX保险(2021) ○ XX保险(2021)
基本部分
○ XX保险(2022) ○ XX保险(2022)
○ XX保险(2021) ○ XX保险(2021)
基本部分+门急诊费用补偿金
○ XX保险(2022) ○ XX保险(2022)
○ XX保险(2021) ○ XX保险(2021)
基本部分+门急诊费用补偿金+牙科医疗补偿金
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