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申请事项 住院医疗（ ） 意外医疗（ ） 门诊医疗（ ） 住院津贴（ ）

身 故（ ） 残 疾（ ） 重大疾病（ ） 其 它（ ）

被保险人姓名 性别 年龄 身份证号码

单位名称 职业

事 故 经 过

事故日期 原因 地点 现状

事故是否已通知本公司 □是 请注明日期： 年 月 日 □ 否

事故经过（申请人详细填写）