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1. 基本资料

投保人: (英文) 出生日期:

(中文) 性别:

联络地址:

联络电话:

于卫生局注册之准照编号: (请提供准照副本) 首次注册日期:

种类: 中医生/师 牙科医师 护士 药剂师 其他 _____________________

医生 是否需要施行手术:

是 是否属下列专业(如是请圈取所属专业)

妇、产、整型、抽脂或嵴椎手术 否

否 是否属下列专业(如是请圈取所属专业)

麻醉科、心脏科、口腔科、深切治疗、胃肠科、新生儿科、

神经科、放射及影像科、耳鼻喉科、眼科

牙科 否

2. 投保资料

投保日期: 自 至 共 12 个月

追溯日: 保单生效日前 3 年的首日 免赔额: MOP 每起事故

赔偿金额: 法定最低限额 自定限额 MOP 每起事故及每年