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※本申请书适用于要保人投保新契约或办理有效契约内容变更时，可选择注记指定联络人。未来于申请办理解约、部分提领、保险单借款等保全业务超出一定金额之款项（相当于新台币30万）时，如要保人有指定联络人者，本公司将透过指定联络人所留存于本申请书之手机号码，以简讯方式通知所指定之联络人，以发挥第三人劝阻防诈之效果。

保单号码

(新契约可免填)要保人

□新申请/异动指定联络人

姓名与要保人关係手机号码确认已成年

□配偶□父母□子女

□兄弟姐妹□祖父母□是

□删除取消原约定指定联络人之申请

※填写本申请书代表要保人同意指定联络人，要保人、指定联络人应亲自填写本申请书并确认填写资料正确。

※指定联络人限填写1人，且该指定联络人于申请时须为成年人且未受监护宣告者，方可约定为指定联络人。

※指定联络人身份与要保人关係仅限配偶、父母、子女、兄弟姐妹及祖父母。

※指定联络人留存于本申请书之手机号码如日后有变更号码或取消门号，需主动通知本公司，如未通知本公司者，本公司仍将以留存于本申请书之手机号码寄发通知简讯。

※如有办理要保人变更之情形者，除新要保人同意继续指定相同联络人并再次填写本申请书者外，本申请书效力即行终止，本公司不再寄发简讯通知。

寿险业履行个人资料保护法告知义务内容

保险公司(下称本公司)依据个人资料保护法（以下称个资法）第六条第二项、第八条第一项(如为间接蒐集之个人资料则为第九条第一项)规定，向台端告知下列事项，请台端详阅：