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投保单号码：

尊敬的投保人：

非常荣幸为您提供保险服务。请您仔细阅读本投保单所附的保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取向您销售保险人员的说明，如对相关说明仍有疑问的，您可以在填写本投保单之前登录我公司官方网站https:// pc.XXXXXi.com进行查询阅读，或者拨打我公司全国统一服务热线XXXXX，我公司将有专人负责为您解答。 您所填写的材料及本保险条款将构成签订保险合同的要约，成为保险人核保并签发保险单的依据。

偿付能力说明：20XX年3季度综合偿付能力充足率为218.92%，20XX年第2季度风险综合评级（分类监管）评价结果为BBB类，偿付能力充足率符合监管规定。您可进入XX财险官网（https://pc.XXXXXi.com）→点击“公开信息披露”项下“偿付能力”专项信息进行查询。

投保人 名称 行业类别

证件类型 证件号码

地址 邮政编码

联系人 联系电话

邮箱E-mail

（此邮箱可指定为人员增减指定邮箱，用于保单生效后提交被保险人新增、减少及替换名单）

统括业务及异地承保

（如涉及，请勾选）

一、大型商业保险  ：年保费超过人民币40万元且投资总额超过1.5亿元人民币 ：  ￡

或：

二、团体保单  ：如下其一在投保的保险公司省级分公司所在地内（请勾选）

1、注册地或者住所所在地； ￡

2、或主要营业场所所在地； ￡

3、或承保时50%以上被保险人住所所在地；￡

4、或承保时50%以上保费缴纳来源所在地：￡