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保险合同编号：。

投保人姓名：被保险人姓名：。

被保险人/投保人告知事项（如申请投保人豁免保险费责任的保险，且投被保险人非同一人，请投保人同时完成自身情况的告知）如主险是意外伤害类保险，请填写1-4项；如主险非意外伤害类保险，请填写1-20项被保险人

是否

投保人

是否

1.您是否计划未来一年内前往国外定居或工作或自助旅游一个月以上？若“是”，请注明地区时间

1□□□□

2.是否正在或计划参加危险运动，如潜水（深度超过20米或洞穴潜水）、滑水、冲浪、跳伞、户外攀岩、赛车、赛马、摔跤、野外探险、打猎或特技表演等？

2□□□□

3.是否曾使用任何成瘾药物、毒品，或接受过戒毒治疗？3□□□□

4.身体残疾情况：有无智能障碍、精神疾病？有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾畸形、缺损或活动不利？有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉障碍或其他神经系统功能障碍？