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致：保险公司（以下简称“贵公司”）

本授权人系本保险合同（保险合同编号为：）之□投保人□被保险人□未成年人之法定监护人□投保人的法定继承人，现授权委托□女士□先生（身份证件类型：，身份证件号码：，联系电话：，身份证件有效期起止日期：年月日至年月日或□长期）前往贵公司办理本保险合同变更事项。

被授权人是授权人的：□代理人□亲属□朋友□其他。