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保险合同编号： .

注：以上栏位提供您同时填写多个保单号码。填写时请用分号或逗号隔开。您填写的保险合同编号中投保人必须都是您本人。

以下未涉及内容，则无需填写

终止类别

□犹豫期后退保

声明：本人承诺愿意承担解除保险合同所导致的利益损失。

□犹豫期内撤销投保申请

注：若您申请的犹豫期内撤销投保申请，且该保单在我司开具过保险费发票。请将发票一并交回。若发票遗失，请您补充填写下面的遗失声明。

□自动转账

（如无勾选，则默认为保险费扣款账号)

□同保险费扣款账号（此账号所有人为投保人本人）：

□选择其他账号（此账号所有人为投保人本人）

1.由于原提供的保险费扣款账号

〇已变更〇已终止〇其他原因 ，本次将更换给付账户。

2.请填写以下栏位，并且同时需提供新账号存折复印件授权银行名称

〇授权银行名称 ： 。

〇授权银行账号 ：

注意事项：

1、账户所有人必须为本保险合同的投保人。