保险专业资源下载网站

填表日期： 年 月 日（申请书栏位请详实填写） 保单号码： 日间联络电话：

复效项目（请勾选）

主契约 主契约及全部附约 全部附约

附约：

附约要保项目（保额/等级） -请另填列「 台银人寿个人健康险及伤害险之费率可能调整告知书」及「保险契约审阅期间确认声明书」 保险费

□已审阅附约保单条款样本或影本

（附 1P）健康人生综合住院医疗给付保险附约 □本人日额 元□配偶日额 元□子女日额 元

（附 1W） 新伤害死亡及失能给付附约(１１０ ) □本人保额 万元 □配偶 万元 □子女 万元

（附 1Z） 新金安心住院医疗健康保险附约□本人 单位 □配偶 单位 □子女 单位

保险费合计： 元

□是 □否 是否领有身心障碍手册或身心障碍证明？ (如勾选是者，请提供前述手册或证明。 )

□是 □否 目前是否受有监护宣告？ (如勾选是者，请提供相关证明。 )

注一、 本复效桉须俟本公司同意后并缴清欠缴保费之翌日上午零时起恢复保单效力。

注二、 本复效桉在本公司同意前已缴清欠缴保费者，仍须俟本公司同意后溯自收文日翌日上午零时起生效。

注三、 附约要保保险费应与主契约保险费一併交付， 契约状况为展期、缴清桉件不予受理附约要保申请。

注四、 经本公司通知缴纳应缴保费后，要保人未能于限期内缴足应缴保费者，视为不愿办理复效或附约要保，

本申请书自动作废。