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保单号码

险种名称

要 保 人

被保险人

兹因下列因素，向 贵公司申请取消/撤销本契约，请惠予办理，并退还应退之金额：

□ 不符需求 □ 已有相似商品 □ 家人反对 □ 另有资金用途 □ 其他： ________________________

※请勾选「 检还文件」：

□ 保险单

□ 本人本次申请契约撤销未检还保险单，声明保险单作废无效，请 贵公司准予免缴，今后如有发现上述保单所生事端致损害 贵公司时，要保人愿负担赔偿责任。

※送金单及电子保单无需检还，本人知悉并同意自新契约取消/撤销申请完成后，本契约自始无效且前述送金单及电子保单亦自动作废，不生效力。