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要保单位

公司名称

部门 统编

(＊)事故者资料

姓名 身分证字号 出生日期 事故者与员工关係

年 月 日 □本人□子女 □父母

□配偶□其它________

员工资料

（若事故者即员

工，粗框内免填）

姓名 身分证字号 出生日期 (＊) 保单号码 (＊) 等级

年 月 日 ___

(＊) 住所地址 □□□

由服务人员或窗口填写

(＊) 行动电话 联络电话 ( ) 电子邮件

1. 本公司将发送理赔进度与理赔核定结果简讯至本申请书上所填写之行动电话号码。

2. 填写 E-mail 者，本公司将于结桉后发送电子理赔核定结果至本申请书所填写之电子信箱。