保险专业资源下载网站

保单号码： 保险理赔给付申请书 【XX专用版】

＊申请资料及内容

＊被保险人姓名： ＊出生年月日： 年 月 日

＊身分证字号： ＊ 申请种类：  非意外事故(疾病)  意外事故 (择一勾选)

＊理赔类别

(可複选)

身故(A) 失能(B) 丧失工作能力豁免保费/ 重疾豁免保费(J) 生命末期(D) 意外险(X)

长期看护 (H) 癌症(G) 住院日额/手术医疗(烧烫伤) 员工福团(含退休员工福团) (O)

实支实付医疗(F) 重大疾病(特定伤病)(C) 津贴(I) 完全失能(K)

定期给付保险金(生活扶助、 失能生活金)(N)

●「理赔类别」以您所勾选者为准，「未勾选之理赔类别」视同不申请，请务必依实际状况正确选填。

注：配合保险法修订，自107年6月15日起调整「残废」及「失能」等相关用词，保户权益未受影响，详细说明参XX人寿官网法令公告专区。

申请文件 医疗费用收据正本留存暨给付差额证明书/医疗给付差额证明书

事故经过

◎事故日期： 年 月 日 ◎事故时职业内容：

◎事故经过(即事故之具体时间、地点、经过及就医情形)：

报桉日期： 年 月 日 时 报桉机关： 承办员警：

＊保险金给付方式

□汇拨至受益人帐户(勾选本项者，需另填写以下国内金融机构帐户资料)

□汇拨至法定代理人之帐户(限受益人为未成年人时，得选择汇款至法定代理人之帐户，并于本公司将款项汇入法定代