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要保人：

被保险人：

申请日期： 年 月 日

为确认要保人∕被保险人具意愿且瞭解其申请事项，本公司有可能採取电访或面访方式连繫保单相关人员，以符合法令要求并确保您的权益。 提醒您：电访显示代表号 XXXXX， 简讯代表门号XXXXX， 简讯内连结 网址开头https://XXXX.tw/。

本申请书须于填写三个工作日内送达本公司办理。

壹、 契约终止（解约） ＊ 提醒您勿听信高报酬、稳赚不赔等诈骗话术或任何可疑要求转帐汇款或提领现金指示，远离诈骗陷阱。

＊ 提前终止(解约)将可能蒙受损失，请审慎考量。

(请择一勾选)□1.整张保单办理解约□2.主约办理解约，附约于该期已缴保费期满后终止（请详【填写说明及注意/约定事项】）

1.兹依保险单条款有关【契约终止】之约定申请解约；并声明保险单作废无效， 日后如因本保单遭人冒用或其他原因损及 贵公司权益，或涉及金钱、法律或其他纠纷时，概由申请人自行承担相关责任，与 贵公司无涉。

2.申请保险契约终止， 贵公司依保险契约条款约定给付解约金及其他款项；但如有保险单借款、自动垫缴保险费之本息及其他任何欠缴款项或受益人溢领保险金之情形，得依条款约定先扣除后再行给付。 贵公司就本保险契约所负之责任，自 贵公司收到申请之时终止。

解约原因（请务必填写）：

1.经济因素

2.本保险内容不符目前需求

3.投保其他新契约

5.资金需求

4.其他

要保人指定汇款帐户 (本次申请若有退费，将给付予要保人已指定之汇款帐户或汇入以下帐户，若未指定帐户将以支票给付。 )