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财产保险股份有限公司 分公司/中心支公司：

兹有我单位（个人） 投保的 险，保单号： ，报案号 ，于 年 月 日发生于（事故地点） 事故（事故原因）。

我单位同意 （币种） （大写） （小写）元为该案最终赔付金额，并请贵司将赔款转账至以下账户：

户 名：

开户行：

账 号：

立书人（被保险人）及受益人同意：

1.本赔款金额为本次事故的最终赔付金额，被保险人赔付后立书人不再就本次事故向前述保险人提出任何形式的索赔。

2.如保险事故是因第三方对保险标的损害引起的，保险人支付以上金额的赔款后，保险人自向立书人赔偿保险金之日起，在上述赔偿金额范围内依法取得代位求偿权，并可以保险人或立书人的名义向责任方追偿，立书人将依法提供必要的协助。