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事故者基本资料 *事故人与受益人非同一人时，请填写受益人其中一人之联络方式

(*)姓 名 (*)身分(居留)证字号

(*)联络电话 (*)居住地址 □□□

(*)保单号码 15 E-mail □＠gmail.com □＠yahoo.com.tw

□＠hotmail.com □其它＠

行动电话及 E-mail 将作为发送理赔作业简讯及进度通知之依据

申请内容

(*)申请日期 年 月 日 (*)事故地点 □同居住地址

(*)事故日期

(意外发生日) 年 月 日 时 分

(*)损失明细

项次 名称 金额

(*)事故原因

(可複选)

□火灾 □爆炸 □烟燻 □雷击

□水渍 □窃盗 □地震 □颱风

□洪水 □玻璃破损 □第三人责任

□恶意破坏 □意外伤害

□意外身故 □交通事故

□其他

(*)发生经过

被保险人签名：

【理赔人员收到资料后，会依桉件状况进行实地查勘与面访调查，申请理赔时请据实以报，如有虚伪不实之情事，本公司除追回赔款，行为人应负相关法律责任。】

(*) 申请金额合计

医院名称

(无则免填)

报桉机关

(无则免填)

住院期间

(无则免填)

淹水高度

(无则免填) 公分