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投保人/保单持有人姓名

聊联络电话

电邮地址

Name of Insured/Policyholder:

Tel. No.

Email Address:

保/保险征书编号

保险期 由 至

Period of Insurance: From To

Policy/Certificate No.:

索价申请人姓名

联络电话

电邮地址

Name of Claim Applicant:

Tel. No.

Email Address:

通讯地址

Correspondence Address:

香港身份証号码

HKIDCard No.

与保持有人关像

Relationship to the Policyholder

性别

出生日期

F/女

Date of Birth

Sex

职业

Occupation.

(日/ 月/年dd/mm/yyyy)

索偿类别 Type of Claim：

请以选择索价类别，可同时选择多个一项