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财物保险索偿表

PROPERTY INSURANCE CLAIMS FORM

被保险人资料

INSURED INFORMATION

被保险人姓名

Name of Insured

保期期限

Period of Insurance

联络地址

Contact Address

由From至To

保险单编号

Policy No.

电话号码

Telephone No.

传真号码

Fax No.

损 失 报 告

LOSS DETAILS

意外性质

Nature of Accident:

意外日期及时间

火灾Fire

盗窃Burglary

水浸Water Damage