史带财险雇主责任险索赔通知书和赔款接受书（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-03-25
索赔代办人
代办机
构名称
统一社会
信用代码 盖章
代办个
人姓名
身份
证号
电子
邮箱 签字
注：根据《中华人民共和国个人信息保护法》，如被保险人委托保险代理公司等机构或其他个人作为索赔代办人与保险人处理保险理赔事务， 经索赔代办人和被保险人签字或盖章的本索赔通知书和赔款接受书将被视为被保险人授权保险人与索赔代办人使用涉案个人信息的授权书。 如不存在索赔代办委托，上表不需填写。
被保险人
保单号 出险时间
出险地点 出险原因
责任标的
受伤雇员 姓名： 身份证号码：
受伤第三者 姓名： 身份证号码：
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