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请详细填写此表，并连同所列索赔文件交给保险人。根据案情需要，保险人有权要求进一步提供文件和资料。发出和接受此表并不代表保险人已经确认保险责任。

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邮编： 服务热线： 传真:

（备注：邮费请被保险人自行承担，我司恕不接收到付件，请见谅）

被保险人/索赔申请人资料

保险单号码 姓名 性别/年龄 身份证/护照号码

联系电话 电邮地址 通讯地址/邮编

银行账户资料 （请填写被保险人或其监护人账户，赔款将通过银行转账支付）

户名 开户银行（需要具体到省市及地区支行） 账号

申请赔偿事由

事故发生地点 事故发生日期/时间

请详细描述申请赔偿事由

如果此次损失可向其他保险人索赔，请说明：

索赔项目和索赔金额

旅程延误 行李延误

反保险欺诈提示

最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第 198 条）。