肢体障碍问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-02-12
保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，
(1)造成原因？ □意外事故 □先天 □疾病病名： □其他 。
(2)诊断病名(可複选)： □脑性麻痺 □小儿麻痺 □脑中风 □脑外伤 □截肢 □其他 。
2. 肢体障碍或缺损部位(可複选)：
□右侧： □肩关节 □上肢 □肘关节 □腕关节 □拇指 □食指 □中指 □无名指 □小指
□髋关节 □下肢 □膝关节 □踝关节 □足趾(请说明第几足趾： )
□左侧： □肩关节 □上肢 □肘关节 □腕关节 □拇指 □食指 □中指 □无名指 □小指
□髋关节 □下肢 □膝关节 □踝关节 □足趾(请说明第几足趾： )
□其他部位(请详述)： 。
上述勾选部位，请说明其情形： □机能障碍 □缺损 □长短脚
3. 目前肢体障碍部位是否有下列情形? □否 □是，请勾选(可複选)
□肌肉萎缩 □无法随意识任意活动 □关节完全强直 □关节完全麻痺
□缩短异常(手/脚） 约 公分 □丧失生理运动范围二分之一以上
□丧失生理运动范围三分之一以上 □关节活动度限制（提举／屈曲／伸展度） 约 度
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