严重特殊传染性肺炎问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-02-21
保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 您是否曾接种 COVID-19 疫苗？
□否 □是，总共接种 剂，最后一剂接种日： 年 月 日。
2. 您是否已检测出冠状病毒(SARS-CoV-2/COVID-19)呈阳性？ (确诊病例条件，依卫生福利部疾病
管制署认定)
□否，隔离完成日： 年 月 日 □是，确诊日： 年 月 日。
3. 隔离或病程中您是否曾出现或经历过以下哪些症状？
□咳嗽 □发烧 □疲倦/疲劳 □喉咙痛 □腹泻 □头痛 □呼吸急促 □结膜炎 □胸痛或压力
□失去味觉或嗅觉 □关节疼痛或疼痛(肌痛) □皮疹或脚趾或手指变色 □失去言语或行动
□其他： □以上都无。
4. 您是否曾因感染冠状病毒而住院？
□否 □是， 天，自 年 月 日至 年 月 日。
您是否曾住进了重症监护病房(ICU)？
□否 □是， 天，自 年 月 日至 年 月 日。
立即下载
立即收藏