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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发生心脏方面不适症状？ 年 月。

(1) 造成原因？

□心肌梗塞 □冠状动脉疾病 □心脏衰竭 □心脏瓣膜疾病 □先天性心脏异常

□高血压 □糖尿病 □细菌感染 □药物 □其他；请详述： 。

(2) 医生确诊病名： （若不确知，请提供诊断证明书）；

就诊、追踪之医院名称及地点： 。

(3) 目前是否符合健保局认可之重大伤病资格？□否 □是；若是，请一併检附影本。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊。

□住院，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方签)；剂量： 。

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

□装设心导管支架，数量为 支。

□未接受治疗。

□其他(请说明治疗名称及时间)： 。