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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现小儿麻痺？ 年 月

造成原因： 。

就诊、追踪之医院名称及地点： 。

2. 治疗过程 (可複选)

□需定期门诊：多久追踪一次： ，最近一次大概就诊时间： 年 月。

□是否需服药治疗：

否□ 是□

，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)；剂量:

□长期服用

□有需要时使用

□其他补充说明：

3. 治疗结果及目前状况(可複选)

□需使用辅助器：□支架 □轮椅 □铁鞋 □义肢 □其他辅助器具 ；

使用辅助器之部位(可複选)：□左、右/上、下肢(请圈选) □双上肢 □双下肢