息肉、囊肿、肿瘤问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-02-26
保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1.何时发现？ 年 月
(1) 医师确诊病名为何？ 部位为何？ 。
肿瘤是为□良性 □原位癌 □恶性:肿瘤期数 □一期 □二期 □三期 □四期
□不明（请提供诊断证明及病理切片报告)；
(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。
(3) 发现时医师对此肿瘤的说明为何？
□未有任何移转或侵犯其他组织或器官 □侵犯其周围的淋巴结或淋巴组织
□侵犯其周围的组织□移转至其它器官或组织：请详述部位： 。
2.治疗过程(可複选)
□门诊。
□住院，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方签)，剂量： 。
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