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保单号码：

被保险人：

身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 大约发生时间： 年 月，事故原因（请详述）： 。

(1) 医生确诊病名： （若不确知，请提供诊断证明书）；

就诊、追踪之医院名称及地点： 。

(2) 是否有以下状况(可複选)：

□头部外伤 □颅内出血 □脑震盪现象 □骨折（部位： ）。

□其他(请说明) □以上皆无。

(3) 当时有无昏迷或失去知觉？□否 □是，昏迷多久： 。

2. 治疗过程（可複选）

□门诊， 次，自 年 月 日至 年 月 日。

□住院， 次，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。