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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现？ 年 月

(1) 医师确诊病名为：□痛风 □高尿酸血症 □痛风性关节炎 □原发性痛风 □续发性痛风

□其他，请说明： (若不确知，请提供就诊病历)。

(2) 侵犯的部位？

(3) 有无关节变形的现象？□无 □有，变形之部位 。

(4) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。

(5) 平均每年发作次数____次，每次持续多久？＿＿天；最近一次发作时间＿＿年＿＿月

2. 治疗过程(可複选)

□门诊

□住院，大概自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)，剂量： 。

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

□类固醇治疗

□未接受治疗

□其他（请说明治疗方式及时间）： 。

3. 治疗结果及目前状况(可複选)

□已痊癒不再门诊追踪，最近一次大概就诊时间： 年 月。