体重下降问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-02-07
保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 何时开始有体重下降情况？ 年 月；体重下降为：□突发式 □渐进式
2. 造成体重下降的原因(可複选)：
□药物 □运动 □精神压力 □因疾病造成，请说明： 。
□手术： □其他： 。
3. 治疗过程(可複选)
□门诊
□住院，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方签)；剂量： 。
是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。
□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。
□未接受治疗
□其他(请说明治疗方式及时间)： 。
4. 治疗结果及目前状况(可複选)
立即下载
立即收藏