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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 障碍部位为何(请详述)：

2. 成因说明：

(1)当时症状： 。

(2)造成原因： 。

(3)发现日期： 年 月 日

3. 治疗过程：

(1)就诊科别： 。

(2)检查项目： 。

(3)检查结果： 。

(4)诊断病名： 。

(5)治疗方式： 。

(6)有无手术： □无 □有，手术名称及时间： 。

(7)药物治疗：□无 □有，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方签)。

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。