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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊： 年 月，

(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □家族史 □其他 。

(2)当时症状？ □疼痛 □肿胀 □发红 □分泌物 □发烧 □其他： 。

(3)诊断病名：□乳腺炎 □乳房纤维囊肿 □乳房肿瘤 □其他： 。

(4)部位： □右侧 □左侧 □双侧，发现颗数：□单颗 □多颗，肿瘤大小： 公分。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方签)；

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗：

(1)手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

(2)病理检查结果为： □良性 □恶性，期数： 期 □不明（请提供病理切片报告)。

(3)是否接受器官切除： □否 □是，请说明：□右侧 □左侧 □双侧 □部分切除。

□其他治疗方式：□放射线治疗 □化学药物治疗 □内分泌药物治疗 □标靶治疗，

治疗次数 次，最近一次治疗日期： 年 月。