保险专业资源下载网站

保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现有气喘？ 年 月；最初发的始期是在：□儿童时期 □成年以后

(1) 何种原因诱发气喘□尘螨□花粉□气温变化□药物□运动□其他 。

(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。

2. 每次发作持续时间约多久？ 。

过去两年发作几次？ ；最近一次发病的时间为何？ 年 月。

3. 治疗过程(可複选)

□门诊

□住院，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)，剂量： 。

使用方式：□喷雾吸入 □口服或注射 □其他，请详述：

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

□未接受治疗

□其他(请说明治疗方式时间)： 。

4. 治疗结果及目前状况(可複选)