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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊： 年 月 日，

(1)当时症状？ ，当时血色素(Hb)数值？ 。

(2)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。

(3)诊断病名：□地中海贫血α型 □地中海贫血 β 型 □缺铁性贫血 □蚕豆症(G6PD 缺乏症)

□其他疾病引起，请说明病名： □其他： 。

(4)是否曾因贫血或溶血急诊、住院？ □否 □是，请详述如下：

事故日、事故次数、就诊之医院名称： 。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称： ， 剂量： ；

用法：每日 次， 每次 颗(若不确知，请提供药袋或处方签)；

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

□输血治疗，输血次数 次，输血量 cc/袋，

最近一次输血时间： 年 月。