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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 大约发生时间： 年 月，事故原因(请详述)： 。

(1) 医生诊断病名： （若不确知，请提供诊断证明书）；

(2) 当时是否有以下状况(可複选)：

□头部外伤 □颅内出血 □脑震盪现象 □昏迷或失去知觉 □骨折（部位： ）

□其他： □以上皆无。

2. 治疗过程（可複选）

□门诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□手术治疗： (1)手术部位及名称： ， 有无植入内固定物？ □无 □有，

(2)内固定物是否已移除？ □否 □是，移除日期： 年 月 日。

□服药治疗，药物名称及剂量： （若不确知，请提供药袋或处方笺）。

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□就诊期间曾接受何种相关检验项目及结果： 。

□其他(请说明治疗方式及时间)： 。

□未接受治疗