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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现有泌尿系统结石？ 年 月，

(1)如何发现？□身体不适 □健康检查 □其他 。

(2)当时症状为何？□间歇性或慢性腰部钝痛 □肾绞痛 □噁心 □呕吐 □血尿 □排尿不顺畅

□其他： 。

(3)结石部位(可複选)：□肾脏 □输尿管 □膀胱 □尿道 □其他： 。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方笺)。

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术方式： □体外碎石术 □其他： ，

手术次数 次，最近一次手术时间： 年 月。

□其他(请说明治疗方式及时间)： 。

□未接受治疗。