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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊？ 年 月 日，

(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。

(2)当时症状？ □频尿 □血尿 □排尿不顺畅 □发烧 □腰部钝痛 □其他： 。

(3)诊断病名： □急性肾盂肾炎 □慢性肾盂肾炎 □急性肾丝球肾炎 □慢性肾丝球肾炎 □急性肾衰竭

□慢性肾衰竭 □慢性肾病变 □肾病症候群 □多囊肾 □膀胱脱垂 □间质性膀胱炎

□输尿管/膀胱逆流 □应力性尿失禁 □精索静脉曲张 □前列腺(摄护腺)肥大

□前列腺(摄护腺)发炎 □其他： (若不确知，请提供诊断证明)。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方笺)，

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

□洗肾。

□腹膜透析。

□其他(请说明治疗方式及时间)： 。