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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现？ 年 月， 如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。

(1)医师诊断病名为： □类风湿性关节炎 □退化性关节炎 □其他： 。

(2)是否有下列症状？ □否 □是，请勾选(可複选)：

□疼痛 □关节变形 □关节粘连 □关节僵硬 □肌肉萎缩 □其他： 。

(3)侵犯的部位？

□颈椎 □胸椎 □腰椎 □荐椎 □尾椎 □髋部 □足部 □膝部 □踝部 □脚趾 □肩部

□手肘 □手腕 □手指 □其他，请说明： 。

(4)就诊、追踪之医院名称及地点： 。

(5)平均每年发作次数 次，每次持续多久？ 天；最近一次发作时间 年 月。

2. 是否影响日常生活或工作？甚至于无法从事原来的工作？□否 □是， 休息天数： 天。

3. 治疗过程(可複选)

□门诊，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方笺)。

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。