肝病、肝炎(带原)、肝功能异常问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-03-17
、肝功能异常问卷（1页）.jpg)
保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 何时发现？ 年 月
(1) 医师确诊病名为：
□A型肝炎 □B 型肝炎 □C 型肝炎 □D型肝炎 □E 型肝炎
□药物诱发及中毒性肝炎 □酒精性肝炎 □自体免疫肝炎 □肝血管瘤 □肝囊肿
□脂肪肝（程度：□轻、□中、□重度）□其他 ，请详述： 。
(2) 历次检查中是否曾做过腹部超音波？□否 □是，请说明检查结果？□正常 □肝血管瘤
□肝囊肿 □肝肿大 □脂肪肝 □其他 ，请详述： 。
(3) 患病时肝功能指数为何？（若不确知，请提供检验报告）
GOT： 、GPT： 、r-GT： 、HBeAg：□阳性 □阴性、□其它：
(4) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。
2. 治疗过程(可複选)
□门诊
□住院，大概自 年 月 日至 年 月 日，共 天
□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)，剂量： 。
是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。
□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。
□未接受治疗
□其他（请说明治疗名称及时间）
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