保险专业资源下载网站

保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现妇科疾病或初次就诊？ 年 月，

(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □其他 。

(2)当时症状？ □下腹部疼痛 □痛经 □经期异常 □无月经 □发烧 □阴道分泌物增多

□阴道异常出血 □其他： □无上述症状。

(3)诊断病名(可複选)： □子宫内膜异位症 □巧克力囊肿 □子宫肌腺症(瘤) □子宫肌瘤

□经期异常 □子宫内膜增生 □卵巢肿瘤 □卵巢水瘤 □畸胎瘤 □多囊性卵巢症候群

□卵巢炎 □阴道炎 □骨盆腔炎 □子宫颈炎 □子宫颈细胞病变/再生不良 □子宫脱垂

□息肉(子宫/子宫内膜/子宫颈) □巴氏腺炎或囊肿 □性病 □其他： 。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□手术治疗：

(1)手术方式：□病灶切除/电烧 □子宫全切除 □次全子宫切除术 □仅卵巢切除

□仅输卵管切除 □仅子宫颈切除 □其他： 。

(2)手术时间： 年 月。

(3)病理检验报告为： □良性 □恶性，期数： 期(请提供病理切片报告)。

□药物控制，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方签)。

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□其他(请说明治疗名称及时间)： 。