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单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊： 年 月，

(1) 当时症状： □耳痛 □耳部积脓 □听力下降 □耳鸣 □突发性耳聋 □眩晕 □平衡失调

□头痛 □其他，请详述： 。

(2) 发生部位？ □左侧 □右侧 □双侧。

(3) 诊断病名(可複选)：

□急性中耳炎 □慢性中耳炎 □外耳炎 □乳突炎 □小耳症 □突发性耳聋 □梅尼尔氏症

□重听 □耳聋 □听力受损 □耳硬化症 □鼓膜穿孔 □耳胆脂瘤 □其他： 。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院， 大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□药物治疗，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方笺)；

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

□戴助听器治疗，何时开始： 年 月。

□其他(请说明治疗名称及时间)： 。