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保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现？ 年 月

(1) 当时发生症状为何？□突然昏倒 □抽搐 □其他，请详述： 。

(2) 造成之病因为何？□先天性 □意外造成 □肿瘤 □其他，请说明 。

(3) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。

2. 病情说明：

(1) 每年平均发作次数？ 次，每次发作时间持续多久？ ；

(2) 最近一次发作时间： 年 月。

(3) 最常发作时间？

□白天 □晚上 □刺激过后 □饮酒后 □精神焦虑 □气候或环境 □无特定因素

□其他，请详述： 。

(4) 癫痫型态？□单纯性或局部性（请详述部位) □失神性发作 □强直性痉挛发作

□癫痫性肌痉挛病□其他，请详述： 。

(5) 症状？（可複选)

□意识不清 □失去意识 □抽搐 □头昏眼花、晕眩 □嗜睡 □其他 。

(6) 是否曾在癫痫发作或昏倒时受伤？□否 □是，请详述： 。

(7) 是否因该疾病影响您的工作或不能工作？□否 □是，请详述： 。

3. 治疗过程(可複选)

□门诊

□住院，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方签)，剂量： ；

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

□未接受治疗