甲状腺疾病问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-02-21
保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 何时发现有甲状腺疾病： 年 月
(1) 医师确诊病名为：
□甲状腺机能亢进 □甲状腺机能低下 □甲状腺肿 □甲状腺结节
□其他，请详述： (若不确知，请提供诊断证明)
(2) 就诊、追踪之医院名称及地点： 。
2. 治疗过程(可複选)
□门诊
□住院，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
□服药治疗
□抗甲状腺药 □放射性碘治疗 □其他 (若不确知，请提供药袋或处方签)；
是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。
□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。
□病理检验报告为：□良性 □恶性，请提供病理切片报告。
□未接受治疗
□其他（请说明治疗方式及时间）：
3. 治疗结果及目前状况(可複选)
□已痊癒不再门诊追踪，最近一次大约就诊时间： 年 月。
□定期门诊：多久追踪一次： ，最近一次就诊时间： 年 月。
□仍需服药治疗：□长期服用 □有需要时服用；
药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方笺)，剂量: 。
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