保险专业资源下载网站

保单号码： 被保险人： 身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 何时发现或初次就诊？ 年 月，

(1)如何发现？ □身体不适 □健康检查 □意外事故 □其他 。

(2)当时症状？ □肢体感觉异常 □肢体疼痛或麻痺 □运动障碍 □肌肉无力 □步态异常

□关节痠痛 □关节发炎 □关节红肿 □其他，请详述： 。

(3)诊断病名： □僵直性嵴椎炎 □椎间盘突出(部位： ) □嵴椎侧弯 □椎间滑脱

□嵴椎损伤 □嵴椎狭窄 □其他： (若不确知，请提供诊断证明)。

(4)就诊、追踪之医院名称及地点： 。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□急诊，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 次。

□住院，大约自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□服药治疗，药物名称及剂量： (若不确知，请提供药袋或处方笺)。

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□手术治疗，手术部位及名称： ，手术时间： 年 月。

□复健治疗，自 年 月至 年 月，复健部位： 。

□其他（请说明治疗方式及时间）： 。

□未接受治疗。

3. 是否曾接受相关检查项目(可複选)？ □否 □是，

(1)检查时间： 年 月。

(2)检查项目及结果： (※若勾选「异常」或「不确定」者，请提供检查报告)

□血 液 检 查（□正常 □异常 □不确定） □胸 部 X 光（□正常 □异常 □不确定）