呼吸系统疾病问卷（1页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-03-13
保单号码： 被保险人： 身分证字号：
本人申请 贵公司保险，补充说明如下：
1. 何时发现有呼吸器官疾病？ 年 月。
(1)请详述当时症状：□咳嗽 □咳痰(血) □呼吸困难 □其他，请详述 。
(2)当时医诊断结果为何？
□肺炎 □支气管炎 □肺气肿 □支气管扩张症 □肺结核 □慢性阻塞性肺疾病
□自发性气胸 □外力性气胸 □其他，请详述 。
(3)就诊、追踪之医院名称及地点： 。
2. 治疗过程(可複选)
□门诊。
□住院，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。
□服药治疗，药物名称： (若不确知，请提供药袋或处方签)，剂量： ；
长期服药治疗□是 □否，何时停药？ 年 月，原因： 。
□手术治疗，手术名称/部位： ，手术时间： 年 月。
□类固醇治疗。
□未接受治疗。
□其他(请说明治疗名称及时间)： 。
3. 治疗结果及目前状况(可複选)
□已痊癒不再门诊追踪，最近一次就诊时间： 年 月。
□定期门诊：多久追踪一次： ，最近一次就诊时间： 年 月。
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