医疗服务提供者职业民事责任强制保险投保问卷（个人）（2页）.pdf
已下载：0 次 是否免费： 否 上传时间：2025-01-16
1.基本资料
投保人姓名:(中文)
出生日期:
(英文)性别:
通讯地址:
联络电话:
于卫生局注册之准照编号:(请提供准照副本)首次注册日期:
医疗
专业:
中医生/师针灸师/按摩师/嵴医药剂师/中药师/药房技术助理护士
牙科医师医务化验师/放射师物理/职业/语言/心理治疗师其他:________________
不施行手术的医生，是否属下列专业:牙科医生
心脏科神经科胃肠科麻醉科儿科
急症医学科眼科放射治疗科放射及影像学科核医学科
施行手术的医生，手术类型:妇产整型抽脂嵴椎其他类型(请于下方列出)
2.投保资料
投保日期:自起12个月追溯日:保单生效日前3年的首日
赔偿金额:法定最低限额自定限额:MOP每起事故及每年
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