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保单号码：

被保险人：

身分证字号：

本人申请 贵公司保险，补充说明如下：

1. 您何时发现有胆固醇/三酸甘油脂偏高？ 年 月。

(1) 当时数值为何？ 。

(2) 是否因此就医诊治？

□否。

□是，就诊、追踪之医院名称及地点： ，

医师之诊断原因为何？ ；医师之建议为何？ 。

2. 治疗过程(可複选)

□门诊。

□住院，自 年 月 日至 年 月 日，共 天。

□药物控制，药物名称： ，剂量: ；

用法：每日 次，每次 颗(若不确知，请提供药袋或处方签)；

是否停药：□否 □是，何时停药？ 年 月，原因： 。

□未接受治疗。