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一、个人及家庭情况

1.您的年龄：（        ）

A.16-30周岁     B.31-45周岁     C.46-60周岁     D.60周岁以上

2. 您的家庭人均年收入 ：（        ）

A.3000元以下      B.3000-5000元    C.5000-10000元    D.10000元以上 

3.您家庭的主要收入来源：（        ）

A.种地收入   B.自主创业、经商等收入   C.打工、就业等工资性收入    D.社会保障类转入收入

4.您家里有    口人(外出有     口人), 16岁以上参加城乡居保有     口人， 参加其他社会保险   有    口人,没有参加任何社会保险有       口人。

二、参保情况

5.您参加的养老保险：（        ）

A.城乡居保   B.职工养老保险    C.机关事业单位养老保险    D.没有参加任何社会养老保险

6.您对城乡居保基本政策了解情况（多选）：（                     ）

A.参保条件和缴费时间   B.缴费档次  C.各档次补贴   D.领取条件及领取标准    E.养老金计算办法    F.转移接续和制度衔接

7.您对城乡居保参保缴费和待遇领取的流程了解情况：（        ）

A.非常了解    B.基本了解    C.不了解

8.您对村里组织的城乡居保政策宣传工作了解情况：（        ）

A.没有宣传    B.很少宣传或只宣传过缴费   C.通过公示、宣传单、面对面等多方式多次宣传