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保单号码：

客户号：

投保人：

填写说明：

(1)请您在所要办理的保全项目前口打勾，并填写具体内容；

(2)项目名称前标有*号的，在申请时需同时填写

健康告知或财务告知。

(3)填写前请详细阅读并理解申请书背面的客户须知，并在申请书下方签名处签字确认。

□整单退保

□附加险退保

□可选责任退保回访电话___

险种名称___

减保后的保额/份数___万元/份

1□退保

2□减保

3加保

□*附加险 可选责任

4新增 *附加险

□可选责任