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A．投保人信息

投保人名称

上一年度保险单号

保单到期日

保单类型 □ 员工福利组合计划 □ 员工福利定制计划 □ 员工自选计划

B．续保保险利益信息

续保决定

□ 与上一年度保单下保障方案及费率保持一致 □ 不与贵公司续保

□ 方案/费率变更申请（勾选此项，需填写如下具体保障详情， 若保险计划超过三个， 可附页）

*续保人员清单请填写《团体保险被保险人清单》