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Policy Number

保单号码

Name of Insured

受保人姓名

Name of Owner

持有人姓名

Area Code

区域编号

Agency / Broker Name

营业员组别 / 经纪名称

Agent / Broker Code

营业员号码 / 经纪号码

Agency Code

营业员组别编号

Agent / TR’s Name

营业员 / 业务代表姓名

Agent / TR’s Tel. No.

营业员 / 业务代表联络电话

TR Membership Number 业务代表会员号码

(For Brokers only 仅供经纪使用)

Remark: If the stated AIA financial planner / broker / 

IFA on this form is not my current servicing AIA financial 

planner / broker / IFA, I give consent to him/her to

handle and follow up my request.

备注：倘若在上述表格上填写的财务策划顾问 / 经纪 / 

独立理财顾问并不是本人目前的财务策划顾问 / 经纪 / 独立理财顾问，

本人同意他/她处理并跟进我的要求。