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投保单号：

尊敬的客户，感谢您选择XX保险有限公司！在填写本投保单之前，请您先仔细认真阅读投保单所附保险条款。阅读时请您特别注意保险条款中保险责任、责任免除、投保人/被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款内容，并听取保险人就条款内容、尤其是免除保险人责任的条款内容所作的说明，不明之处敬请咨询。在您充分理解条款后，请如实填写本投保单各项内容（请在需要选择项目前的“□”内划√表示），并亲笔签字或盖章。我公司将严格为您所填写的内容保密。本投保单所填写内容如有变动，请及时到我公司办理变更手续。

一、投保单位资料

单位名称

单位地址 邮政编码

行业类型 在职人数 投保比例

联 系 人 联系部门 联系电话 其他联系方式

投保等级 □统一标准 □按职务级别 □按工种 □其它方式（详细说明： ）

被保险人 共 人 （须另附被保险人清单） 投保日期 年 月 日